Cuidado editorial: Helga Fernández, Amanda Nicosia y Gabriela Odena

---

Seguimos con entusiasmo esta aventura de revisitar la clínica psicoanalítica en el hospital.

Es difícil no quedar sumergidas en la pandemia. Volvemos a entrar allí para intentar salir. Salir de ahí. ¿Qué es “salir de ahí” para cada uno, en esta situación?

La pandemia, los protocolos, los cuidados, funcionan como si fueran una especie de encuadre, de cuadro o de lente que enmarca lo que se mira, lo que se ve, lo que se escucha. ¿Qué implica que en el hospital la atención a pacientes con covid sea prioridad? ¿Será que en ciertos casos se dejan de lado otras consultas? Viene sucediendo que  aquello que no se atiende por la puerta termina entrando por la ventana.

¿Qué agrega a la revisita esta contingencia que arma una bisagra? Porque claramente hay un antes y un después de la pandemia.

Se nos hace necesario volver a plantear qué nos condujo a construir esta sección (antes de la pandemia). Nos orienta la idea de relanzar preguntas. Cada vez, otra vez.

Pensar en lo que se hace, a veces con gran cuota de naturalización o como modo de implementar procedimientos, protocolos, que por habituales, no se cuestionan.

Se tapa la angustia, se intenta desestimar el malestar (se trata de una observación y no de una crítica a los profesionales que están, al decir de una colega, “estallados” en su tarea cotidiana).

Detenernos a ver y escuchar nos saca de la circularidad de ese tiempo eternizado y urgente.

¿Qué es lo que insiste?

¿Qué se repite?

¿Qué sutiles diferencias hay en estas repeticiones?

                                                          Viviana Garaventa y Mirta Guzik

---

Lo posible (aún en contexto de pandemia)

Por Mirta Guzik

La revisita esta vez acude a una sala médica en un hospital en la que un joven muestra más de lo que dice.

El material que me generó el deseo de escribir me fue ofrecido en un espacio de supervisión por un equipo de colegas de una institución.

La propuesta es la de presentar una situación e intentar hacer una lectura de la ética en juego, tratando de evitar juicios morales. Cuando se trata de niños o adolescentes cuyos derechos vienen siendo vulnerados, es muy fácil deslizarse hacia una mirada moral. El psicoanalista no está vacunado (valga la expresión en este momento) para evitarlo. Se trata de un trabajo de cada día. Con cada consulta.

Una presentación que hace ruido 

Nahuel, de 15 años, estaba viviendo desde hacía un tiempo junto a su hermana, dos años menor, con una pareja que tenía la guarda provisoria de ambos. 

Guarda provisoria es la figura legal por la que se entiende que una o varias personas tienen a cargo a un niño o a un adolescente para su cuidado. En este caso, en el camino de una adopción. El tiempo de esta “provisoriedad” depende de muchos factores: de evaluación de “los guardadores” por parte de profesionales, de un seguimiento de los vínculos en construcción, de la voluntad del juez a cargo, entre otros.

Habían estado todos de visita en una provincia, en casa de familiares de la “pareja guardadora”. Nahuel les dice, en el viaje de regreso, que había sido objeto de actitudes abusivas por parte de un familiar durante esa visita. Sus  guardadores no le creen. Él los interpela.

Al llegar a Buenos Aires, Nahuel toma pastillas de psicofármacos que había sustraído durante la visita. Sus guardadores lo llevan a la guardia de un hospital público. Se escapa corriendo. La policía lo encuentra y lo vuelve a ingresar a la guardia. Allí lo “sujetan” (esto suele nombrarse como “contención física”). Al día siguiente el equipo de guardia decide el alta, sin indicación de tratamiento o seguimiento posterior. Este escaparse y reaparecer venía siendo un modo habitual en Nahuel. Algo que también da a ver. Él dice que quien no lo conoce, no sabe que él va a volver. Él sabe que va a volver. 

Poco después de llegar al domicilio, Nahuel ingiere algunas pastillas de ibuprofeno. Esta vez los guardadores llaman al SAME. Es conducido a la guardia de otro hospital, que decide, luego de evaluar, la internación por salud mental del joven. 

Nahuel decía que no quería vivir más (él decía que no quería vivir más. Me atrevería a decir que el punto era no querer vivir más así).

Lo que hacía ruido de la presentación generó que el equipo de salud mental actuara. Pienso este actuar del equipo en una doble vertiente: un hacer y quizás también un hacer de más, rápido, como actuaciones que respondían casi de manera especular a los actings del joven. Todos los integrantes del equipo van entrevistando tanto a Nahuel como a sus guardadores. 

No se trata aquí de juzgar a los profesionales que debieron afrontar esta internación. Quizás fue inevitable este modo de abordar la internación, en un principio.

Un tema: la guarda provisoria, los guardadores

Resulta difícil tener que sujetarse a significantes que corresponden a otro discurso, al discurso jurídico. Pero vale poner a trabajar este término, guardadores. ¿Qué sería guardar en este caso? ¿A quién? ¿Para qué?

Se establece la guarda como modo de proveer asistencia y cuidado, y con el objetivo de construir vínculos de filiación.

Esta “familia” (me veo en la necesidad de poner comillas en pareja guardadora, familia) no se presenta justamente construyendo esos vínculos de filiación. Muestran rechazo tanto hacia Nahuel como ante la situación. Podría pensarse que más que provisoria, la guarda se muestra precaria.

Con precaria, describo un funcionamiento, un modo, en el que el don no está presente. No se trata de la satisfacción de necesidades, ni del deber de asistir o cuidar, sino de la potencia, de la disponibilidad de donar. Se trata de una potencialidad que ofrezca un encuadre simbólico a lo que el discurso jurídico nombra como “construcción de vínculos filiatorios”. Y aquí esto no estaba disponible. Se observa un claro déficit del sostén del Otro. Y Nahuel responde compulsivamente.

Los modos de Nahuel

Nahuel tiene una actitud provocativa. Desafía, insiste. Fue así que luego del alta, sin ninguna indicación en el primer hospital, vuelve a llamar. Vuelve a tomar pastillas. Esta vez, las que encuentra. Y encuentra en otra institución una respuesta diferente. Se “escucha” que Nahuel está tratando de decir algo, de pedir algo con estos gestos. Es importante resaltar la función que el hospital cumple, en tanto lugar tercero, que aloja y ordena, tanto a Nahuel como a sus “guardadores”.

Durante la internación, inicialmente, dice no confiar en el equipo. Se me ocurre pensar en que seguramente tendría razones para no confiar. Qué de lo no confiable o los no confiables se actualiza en esta transferencia en ciernes. Lo que Nahuel lee como “no confiable”, rápidamente se puede convertir en traición.

Conversa más suelto con el consigna policial que lo acompaña por indicación judicial. Vale apuntar a modo de curiosidad, que el agente policial por momentos no usaba  barbijo.

Después de ese “actuar” inicial, el equipo tratante se detiene a pensar y a programar las intervenciones.

Ya no son todos con todo. Comienzan a discriminarse y a diferenciar: Una psicóloga y una psiquiatra entrevistan a Nahuel. Otra profesional se ocupa de las entrevistas con la pareja de guardadores. Especialmente con  uno de ellos, que está un poco más dispuesto. El otro deja de acudir al hospital. Otra psicóloga se ocupa de las comunicaciones con las instituciones: defensorías, Consejo de derechos, con la dirección del hospital.

Poco a poco, Nahuel va desplegando con la analista que lo escucha, hebras de su historia: de su madre, paciente psiquiátrica, del padre que los abandonó siendo él muy chiquito. 

En una entrevista le pide que se quite el barbijo, que quiere verle la cara, debajo de la máscara.

Egreso y alta

Después de algunas semanas de internación, se pensaron los pasos a seguir. El criterio de la intervención implicó:

-Considerar que ya no era necesario continuar con la indicación de internación.

-Estimar oportuno que se implementen entrevistas de modo ambulatorio.

-La continuidad de trabajo con la misma analista que había intervenido durante la internación.

Destaco  aquí  que no se trata de una programación estipulada de antemano, sino que desde la lectura de la situación se desprende la lógica de la intervención.

Hay varias cuestiones para pensar en relación con estas decisiones: 

Egreso y alta son términos que corresponden al discurso médico. El egreso de la internación, el hecho de que se indique que no sigue siendo necesaria la internación, no es sinónimo de alta: es preciso pensar si es adecuado continuar el trabajo emprendido, la oferta de escucha. Se entiende de este modo, que el egreso y la indicación de tratamiento posterior, abre otra posibilidad de intervención en relación con el padecimiento de Nahuel. 

Subrayar que continuara la misma analista parece una obviedad, pero en las instituciones, muchas veces los equipos de trabajo están organizados por tipo de tarea o lugar de ejercicio de la misma: la sala, los consultorios externos, la guardia. Que fuera la misma analista implica una apuesta a la continuidad (una apuesta al tiempo del inconsciente vía el armado de la transferencia que se juega con la misma  analista, en dicha continuidad) a algo más que “una guarda provisoria”. Que Nahuel haya aceptado y asistido a los encuentros, que en este caso fueron presenciales y por videollamada, podría dar cuenta de que esa oferta que la institución brindó pudo haber generado en él alguna demanda de ser escuchado.

Seguramente no debe haber sido fácil sostener esa presencia por parte de la analista. Sostenerse abstinente y presente. Se puede pensar que la abstinencia aquí refuerza la necesidad de no moralizar, no compadecerse. Recuerdo aquí la formulación de Winnicott en relación con la necesidad de que los adultos se sostengan ahí, ante la confrontación que actúan los adolescentes. Y este sostener en este caso implica sostener que se diga. Tomando como referencia a Lacan, se trata de la palabra o la violencia.

Un analista en la sala de internación médica

La internación.

Un joven internado “por salud mental” en una sala médica.

Este tipo de internación cuando se trata de un hospital general,  asemeja la internación “por salud mental” a cualquier otra internación por algún padecimiento orgánico que lo requiera. Lo que se instrumenta es una cama y seguimiento por profesionales de salud mental: ni espacios ni propuestas de actividades o talleres. Y en general, bastante hostilidad por parte de los profesionales habituales de la sala hacia el paciente internado y hacia el equipo tratante, por “ocuparles  complicadamente una cama”. Puede sentirse aquí lo que Lacan plantea acerca de lo marginal de nuestras intervenciones para la medicina.

Un analista escuchando en una sala médica.

La inmersión en ese otro territorio, en esa otra atmósfera. Se percibe con todos los sentidos. Los olores, los cuerpos en las camas, profesionales de distintas especialidades que vienen y van. No es fácil y al mismo tiempo es necesario armar un “cono de silencio”, una “burbuja” que posibilite el trabajo allí. Son los derechos de la extraterritorialidad (1): la posibilidad de que un analista se maneje con sus modos, con su estilo, con su escucha, en otra jurisdicción.

Para qué la internación.

Más allá de cuestiones protocolizadas en relación con la internación por salud mental, podemos pensar, a posteriori, qué pudo brindar la internación: un intento de ofrecer cierto pasaje de la mostración al decir. Una pausa en la sucesión de actuaciones. Un tiempo para generar cierto ordenamiento. Y allí, la posibilidad de escuchar lo que Nahuel pudiera decir.

Un tiempo que arme allí un intervalo que permita que entre S1 y S2 un sujeto emerja.

Una lectura winnicottiana

Para Winnicott, la familia y la sociedad deben brindar a los jóvenes un entorno facilitador. Se puede leer en esta formulación una continuidad de “el elemento materno”: se trata de sostener, manipular y ofertar objetos. Ya no como en la primera infancia, de manera concreta y física, sino de un modo simbólico. Cuando esta oferta estuvo y dejó de funcionar (“privación”)(2), o cuando directamente no estuvo (“deprivación”), es posible que el niño o el joven reclamen aquello de lo que se sienten desprovistos. 

Para Winnicott se trata de un llamado esperanzado a que los padres-los adultos-la sociedad respondan con una estabilidad ambiental que resista la tensión provocada por la conducta impulsiva.

¿Qué será lo que reclamaba Nahuel?

Siguiendo con esta lectura winnicottiana, Nahuel interpelaba y esperaba que los adultos se comportaran como tales. Que se hicieran cargo. Que tuvieran algún gesto de alojamiento amoroso. 

El hospital empezó a registrar algo de los llamados de Nahuel y a hacerles un lugar.

Como tantas veces en las que intervenimos y no sabemos qué sucederá después, en esta revisita no hay un cierre.

Quedan preguntas e impresiones. Ojalá queden también del lado de Nahuel.

(1) Se llama extraterritorialidad a la ficción jurídica, admitida en Derecho internacional, por la cual un edificio o un terreno se considera en país extranjero, como una prolongación del país propietario, como en el caso de las embajadas, consulados, sauvetés, bases militares y, en ciertos aspectos, los buques. En realidad no supone la conversión a todos los efectos de ese territorio para que sea una prolongación del país propietario, sino que queda exento a efectos de jurisdicción de la aplicación de la ley del país en el que está ubicado. La causa de esta exención se ubica en el resultado de negociaciones diplomáticas. Según esta definición, a efectos legales estos lugares están exentos de cumplir la legislación del Estado en cuyo territorio o aguas se encuentran, estando sólo obligados a cumplir aquella legislación que sea o bien de su país de origen, o bien de aceptación internacional o interterritorial. 

(2) Winnicott, D. Deprivación y delincuencia. Ed. Paidós. 

---

Mirta Ajzensztat de Guzik. Licenciada en Psicología, UBA. Psicoanalista. Miembro de la Escuela Freudiana de la Argentina. Desarrolla su práctica clínica en su consultorio privado. Integra el equipo coordinador docente del Seminario de Clínica con niños y adolescentes organizado por el Servicio de Salud mental del Hospital Ramos Mejía. Fue Coordinadora del equipo de atención de niños y adolescentes en el Servicio de Salud Mental del Hospital Ramos Mejía hasta junio de 2019. Es supervisora en equipos de Salud Mental de varios hospitales y Centros de salud.

Viviana Garaventa. Psicoanalista. Egresada de la Facultad de Medicina, UBA. Concluyó la Residencia en Salud mental infanto-juvenil en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, donde fue Jefa de Residentes. Integrante del equipo de Salud mental del Servicio de Urgencias de dicho Hospital desde 1992. Fue instructora de residentes en la Residencia de Psicología infanto-juvenil en el Hospital Gandulfo. Actualmente es Supervisora clínica del Equipo Infanto Juvenil y del Equipo de interconsulta del Hospital Ramos Mejía. Colaboradora docente de la Práctica profesional Clínica de la urgencia  y de la Práctica profesional Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la Facultad de Psicología UBA. Participó ininterrumpidamente con presentación de trabajos en  las Reuniones Lacanoamericanas desde 1999 hasta 2015. Publicó numerosos trabajos en la revista Psicoanálisis y el hospital.

Aclaración: De modo de preservar el secreto profesional y la identidad del paciente fueron modificados algunos datos.