Imagen de portada: José Pérez
Cuidado editorial: Helga Fernández y Amanda Nicosia
En esta ocasión revisitamos el Hospital transitando aún un tiempo de incertidumbre. Un tiempo en el que estamos dolidos por las muertes cercanas, por la pérdida de la escena cotidiana que teníamos antes de la irrupción de la pandemia, por la suspensión de ritos y ceremonias, y por el desamparo, más evidente, en los más desposeídos o vulnerables.
Estamos afectados también por la suspensión de la atención de Salud Mental por parte de dispositivos públicos y privados que recibían, pre-pandemia, consultas de cierto grado de complejidad.
Encontramos que insiste el tema de la suspensión como una especie de “limbo inquietante” al que a veces se responde con la angustia y/o con el cuerpo del analista. ¿Es que acaso las respuestas singulares de los profesionales a situaciones de complejidad subjetiva y sanitaria son suficientes? La reduplicación del desamparo, de los pacientes y de los profesionales, plantea la necesidad de respuestas sociales y sanitarias.
También advertimos que en los consultorios privados estamos recibiendo consultas por situaciones que requieren atención institucional. Entre ellas las de púberes y adolescentes, quienes estructuralmente atraviesan un tiempo de honda conmoción subjetiva, por lo que están más expuestos a las irrupciones de lo real que hacen vacilar la escena del mundo.
En este contexto, desde los primeros meses posteriores al Aislamiento social preventivo y obligatorio, registramos en la Guardia de un Hospital pediátrico un in crescendo de urgencias de púberes y adolescentes en las que el sufrimiento se presenta en las proximidades del suicidio.
Según el estudio “Suicidio en la adolescencia. Situación en la Argentina” presentado por UNICEF Argentina, en el 2015 los casos de suicidio en la adolescencia se han triplicado en los últimos 30 años y hoy constituye la segunda causa de muerte en la franja de 10 a 19 años, al mismo tiempo registra que faltan recursos para la asistencia de jóvenes vulnerables, capacitación de profesionales y redes institucionales que puedan dar respuestas adecuadas a las situaciones críticas atravesadas por los jóvenes.
Tomando esta mirada estadística y releyéndola desde las consultas singulares, decimos con palabras extraídas del ensayo sobre el suicidio El Dios salvaje de Al Alvarez(1), que la actual tendencia científica que «trata al suicidio como asunto de investigación seria, consigue negarle cualquier significado, reduciendo la desesperación a las más resecas estadísticas».
Nos preguntamos cómo alojar estas consultas en las que se presenta el termino suicidio, usado a veces bajo su forma nominal o verbal, sin que esto ponga término a la posibilidad de abrir a la particularidad del caso por caso y vez a vez.
Mirta Guzik Viviana Garaventa
Del suicidio y sus sombras, en las urgencias de púberes y adolescentes
Viviana Garaventa
A partir de los últimos meses del 2020, inmediatamente después del Aislamiento social obligatorio, en la Guardia de un Hospital General de niños venimos registrando, no sin inquietud, un in crescendo de urgencias de púberes y adolescentes en las que las cercanías del suicidio se hacen presentes e irradian sus sombras.
Atravesada por esta experiencia escribo estas notas en estado de pregunta, no sólo como un intento de bordear sus enigmas, sino también para interrogar el efecto que la oleada de estas consultas producen en quienes las recibimos.
Tal vez por su «cotidianidad» esta situación ha puesto de relieve la exigencia de evaluar lo que desde hace poco menos de una década la nueva ley de Salud mental determina como «estado de riesgo cierto e inminente de daño para sí o terceros», necesario para indicar una internación involuntaria por Salud Mental, la que en el caso de niños y adolescentes, invariablemente tiene esa condición.
También, bajo este contexto, ha cobrado nitidez tanto la amenaza de juicio por mala praxis, como el temor a cometer «errores fatales» en las indicaciones de tratamiento.
Estas coordenadas quizá permitan situar cierto empuje discursivo, más notorio en el último tiempo, que promueve cambiar la modalidad de intervención de los psi ante estas presentaciones, promoviendo la «necesariedad” de realizar ciertas preguntas que pretenden «ofrecer alguna garantía» de reducir el riesgo de cometer errores de consecuencias fatales.
Habría, bajo esta perspectiva, cuando en la consulta se presentan » ideas de muerte», algunas preguntas invariantes que formular al paciente acerca de si tiene plan suicida, y de cómo y cuándo se ejecutaría. De este modo se omite advertir (aún desde la experiencia más cotidiana y banal en la que decimos, pedimos, exactamente lo opuesto a lo que estamos esperando) que estas preguntas pre-hechas son falsas, en tanto ya en su enunciado está sugerida la respuesta que así se supone transparente y cierta.
Esta modalidad, al excluir la dimensión de la demanda y el goce presentes en el decir, se desentiende de la experiencia común al parletre, esa que el psicoanálisis revela pero no inventa: la estructura de falla -deudora de una pérdida originaria irreductible- entre el dicho y el decir, entre el querer decir y lo que se dice, que se lee en el modo, en los tonos, en los silencios, en los equívocos.
Cada vez qué recibimos consultas por jóvenes que han formulado ideas de suicidio o muerte -a su entorno cercano, o a sus terapeutas, o cuando son enunciadas en el transcurrir de una entrevista de guardia, a la que acudieron por otra afección: angustia, manifestación somática, cortes , insomnio…, o cuando han realizado algún acto que refieren a esas ideas- no es fácil reconocer, admitir, que en estas ocasiones la sombra del suicidio recae primordialmente sobre nosotros, se cierne como una amenaza de quedar «aspirados» por la urgencia de determinar si hay riesgo cierto e inminente arrebatándonos la posibilidad de apostar a la emergencia de lo singular en cada presentación del sufrimiento.
No desconozco la afectación caleidoscópica que la posibilidad de un suicidio en ciernes nos produce en lo más íntimo. Justamente por eso se hace más perentoria la apuesta analítica, esa que a veces podemos sostener no sin vacilar, pero que es preciso que esté, no sólo si queremos dar alguna chance a que el sufrimiento se diga, y no que se amolde a un cuestionario, sino para poder leer las coordenadas en las que cada parletre se encuentra en ese momento respecto a la escena, tanto familiar como social, en la que hasta entonces se sostenía o creía sostenerse o en la que no encontraba su anclaje.
En este tiempo ingresó al hospital en gravísimo estado un adolescente que se había lesionado bajo una modalidad cruenta, que revelaba su caída respecto al Otro.
Como parte del equipo de Salud Mental fui perentoriamente convocada ante el desborde emocional de los familiares del joven, quien murió pocos minutos después.
Ahí fui testigo de algunos dichos parentales teñidos por el desgarro de la escena expuesto con crudeza. Se reprochaban entre sí el olvido de una llave, que había dado acceso al lugar elevado desde cuya altura el joven se había arrojado.
Esta vez la muerte, telón de fondo siempre presente en un hospital que aloja enfermedades y accidentes graves, se había presentado por una vía inédita hasta ese momento en mi experiencia clínica.
Ante esa irrupción de lo real al modo de una pesadilla, que me afectaba, podría decir ahora, que mi presencia al modo de un canevas, hizo de soporte a lo testimoniando de los efectos inmediatos del acto, que enhebró un borde mínimo para abrir -sostenidos y acompañados por la oportuna intervención de la trabajadora social- un llamado a sus seres cercanos y a los psi que venían atendiendolos.
Después de que los padres se fueron del hospital, se abrió para mí un signo de interrogación acerca de ese olvido que mutuamente se reprochaban una y otra vez, y al que adjudicaban lo sucedido. ¿De que estofa estaba hecho?¿Se trataría de un olvido efecto de la renegación sin intervención de la represión? Fue también recién entonces, que advertí que no les había surgido en ese momento ninguna pregunta referida a su hijo, tal vez se abriría aprés coup en los encuentros con los psi que los habían atendido hasta entonces.
Quizá en ese momento el efecto de irrealidad que los embargaba impedía alguna apertura. Quizá también esa «no pregunta» mostraba como guante invertido la imposibilidad de haber formulado sobre la escena esa pregunta esencial del parletre dirigida al Otro en torno al cual se constituye :¿Puedes perderme?
Esta pregunta, que el niño pequeño formula en los juegos subsidiarios del Fort Da -cuando el agujero de la castración está en funcionamiento en la estructura- requiere de su actualización y ratificación con el advenimiento de la pubertad para realizar su operatoria nodal: el desasimiento del estamento parental, operatoria dolorosa pero necesaria para asumir una posición sexuada y trenzar de un modo novedoso sexualidad y muerte.
En otra guardia, de madrugada, llega Sonia acompañada por su madre, derivada por el equipo tratante que desde hace tiempo la atiende en otro hospital, para que los ayudáramos a pensar la pertinencia de una internación.
En la comunicación telefónica, que en ese momento abrimos con quienes la derivaban, estos expresaron que si bien no escuchaban la inminencia de un pasaje al acto, se preguntaban por la eficacia del tratamiento ambulatorio ante un reiterado pasaje a la acción impulsiva que había llevado a Sonia a producirse otra vez cortes superficiales en la muñeca, por lo cual su madre los había consultado esa noche.
Sonia acepta la invitación al diálogo, como si lo hubiera estado esperando. En ese pausado transcurrir dice que se efectuaba cortes buscando atenuar el dolor que la invadía por la emergencia no buscada de imágenes penosas de su niñez, enlazadas a la violencia verbal y física en el seno de su familia.
Me pregunto en silencio por el estatuto de esas imágenes que están en espera de un olvido pacificante que aún no ha advenido.
En ese estado están también imágenes referidas a sucesos de su pubertad acontecidos durante una fuga de su casa, teñidos de lo que ella nombra promiscuidad y prostitución. Dice que desde entonces la idea de su muerte está cerca, la ronda. Dice que resiste, que prefiere vivir.
En los últimos días tuvo su primera experiencia amorosa. Está enamorada y parece ser correspondida. La noche anterior volvieron esas imágenes cargadas, en primer plano. Por eso volvió a cortarse, “para aliviar ese dolor», dice.
Aliviar ese dolor- repito – y puntuo, por tanto desamparo!
«Mi mamá cambió mucho después de que yo me fugué, pudo separarse de mi papá, y dejar de hacerse la ciega» .
«Ahí tu Mamá cortó con la violencia que invadía», afirmé.
«Mi papá sigue teniendo restricción de contacto con ella; conmigo no, está también cambiado, ya no me hostiga , lo veo poco, paga mis estudios.»
…
«Sabes que cuando sea más grande voy a estudiar cine.»
«¿películas de qué género?» pregunto incauta.
» Películas no, voy a filmar cortometrajes, voy a hacer un corto con mi vida».
Ahí finalizamos la entrevista.
Volvimos a comunicarnos con el equipo tratante; en ese diálogo se relanzó la confianza en el entramado del espacio de Sonia, no para curarla de lo irremediable, sino para sostener su apuesta a una vida digna de ser vivida, en el sentido otorgado por Winnicott cuando señala que la asistencia de las necesidades del infans por el Otro de los cuidados no alcanza para transmitir que la vida merece vivirse; sitúa que ese sentimiento, que Lacan nombra sentimiento de la vida como juntura íntima del parletre, se enlaza necesariamente a la experiencia lúdica en la que enraiza la experiencia cultural.
Con el movimiento sísmico qué implica la advenimiento de las metamorfosis de la pubertad, que sacuden la imagen del cuerpo de la niñez y la escena en la que hasta ese momento el parletre se sostenía o parecía sostenerse, se torna perentorio, tal como lo señala Alexandre Stevens(2), reestablecer ese sentimiento de la vida en la necesaria asunción de la novedosa imagen del cuerpo sexuado y de su modo inédito de goce referido a un partenaire sexual.
En el pasaje de la pubertad, como salida invariante de la escena de la infancia, y en la travesía de la adolescencia -en la que cada púber, en su contexto cultural y epocal, tratara de dar una respuesta singular al real de la pubertad junto a pequeños otros, más allá del Otro parental, aunque no sin Otros significativos- nos encontramos con las vicisitudes de este anudamiento íntimo entre el sentimiento de la vida y el cuerpo.
A veces se revela que ese anudamiento no fue forjado en la experiencia primordial con el Otro parental, por lo cual la pregunta ¿puedes perderme? no tuvo chance de formularse en un campo ficcional.
Tal como podemos leer en el sufrimiento desolador del joven Mauricio Stiefel, inolvidable personaje de Despertar de primavera(3), quién ante las primeras excitaciones sexuales experimenta una angustia mortal, sueña con un cuerpo fragmentado, está acribillado por una exigencia feroz de no fracasar en la escuela, temiendo que de ser así a sus padres les daría un ataque mortal o de locura, y que después de un intento infructuoso de llamado al Otro, cuando pierde en una prueba su vacante en el colegio y queda afuera, se ve empujado a una salida al mundo puro suicidándose con un disparo en la torturada cabeza.
En su funeral con las expresiones arrojadas por su padre, «el chico nunca me gusto, no era mío», a modo de lápida que revela el no deseo, hasta del rechazo del Otro, queda firmado que para Mauricio era muy difícil anidar el sentimiento de la vida, requerido estructuralmente en ese momento vulnerable de la existencia.
Sin embargo, el valor clínico de lo que Mauricio da a leer no está sólo ahí, sino en aquello que lo vuelve tan conmovedor: sus intentos de encontrar una salida. Antes del pasaje al acto, le pide a la madre de un amigo que lo ayude para empezar de nuevo. Dirige un llamado al Otro, que será su última carta, porque vuelve a encontrarse con un no lugar, con un «no ha lugar» para su demanda. Ahí se juega la chance de asir el tiempo como Kairos, en las presentaciones de estas cercanías de la muerte en las urgencias de púberes y adolescentes, si las recibimos como cartas arrojadas en el mar de la desesperación.
Apostar a que se trata, aún cuando el riesgo es cierto e inminente, aún cuando se trata de un pasaje al acto, de un llamado a encontrar una salida del estamento parental hacia la escena de la vida a cuenta propia.
Desde esta perspectiva, no evitamos ni dejamos de evitar , eso que se llama pasaje al acto suicida. No se trata de decidir por su vida, ni de cuidar de la vida como zoe, sino al modo del Enmascarado, ese esencial personaje de Wedekind, de cuya función el analista se hace soporte, es cuidar de su porvenir, ese horizonte temporal, sin el cual la vida se torna nuda.
(1)AL ALVAREZ. EL DIOS SALVAJE. Ensayo sobre el suicidio. Fiordo Editorial
(2)Alexandre Stevens. Seminario Internacional. La clínica de la Infancia y la Adolescencia. Conferencia Cuando la adolescencia se prolonga.15-3-2001. CIEC Fundación asociada al Instituto del Campo Freudiano. Córdoba, Argentina. ciec@tutopia.com
(3)Frank Wedekind. Despertar de Primavera. Ed.Quetzal.
Mirta Ajzensztat de Guzik. Licenciada en Psicología, UBA. Psicoanalista. Miembro de la Escuela Freudiana de la Argentina. Desarrolla su práctica clínica en su consultorio privado. Integra el equipo coordinador docente del Seminario de Clínica con niños y adolescentes organizado por el Servicio de Salud mental del Hospital Ramos Mejía. Fue Coordinadora del equipo de atención de niños y adolescentes en el Servicio de Salud Mental del Hospital Ramos Mejía hasta junio de 2019. Es supervisora en equipos de Salud Mental de varios hospitales y Centros de salud.
Viviana Garaventa. Psicoanalista. Egresada de la Facultad de Medicina, UBA. Concluyó la Residencia en Salud mental infanto-juvenil en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, donde fue Jefa de Residentes. Integrante del equipo de Salud mental del Servicio de Urgencias de dicho Hospital desde 1992. Fue instructora de residentes en la Residencia de Psicología infanto-juvenil en el Hospital Gandulfo. Actualmente es Supervisora clínica del Equipo Infanto Juvenil y del Equipo de interconsulta del Hospital Ramos Mejía. Colaboradora docente de la Práctica profesional Clínica de la urgencia y de la Práctica profesional Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la Facultad de Psicología UBA. Participó ininterrumpidamente con presentación de trabajos en las Reuniones Lacanoamericanas desde 1999 hasta 2015. Publicó numerosos trabajos en la revista Psicoanálisis y el hospital.
Aclaración: De modo de preservar el secreto profesional y la identidad de los pacientes fueron modificados algunos datos.
Esta revista se sustenta gracias a la publicación, la difusión y la edición, sin ánimo de lucro, de cada uno de los miembros que la componen. Agradecemos la colaboración económica que el lector o la lectora quiera y pueda acercar siguiendo los pasos de alguno de estos dos links.
En el margen. 